Ultimo aggiornamento: 16 maggio 2022
Cos’è il tumore delle ghiandole salivari
I tumori maligni alle ghiandole salivari sono tumori rari che rappresenta lo 0.7–1% di tutte le neoplasie maligne ed il 3% dei tumori del distretto testa-collo. Fortunatamente, nel 75-80% dei casi sono tumori benigni.
Le ghiandole salivari hanno il compito di produrre saliva e si distinguono in ghiandole salivari maggiori e ghiandole salivari minori.
Le ghiandole salivari maggiori sono:
le parotidi situate davanti e sotto l’orecchio,
le sottomandibolari situate sotto la mandibola,
le sublinguali situate nel pavimento della bocca.
Le parotidi sono le più colpite da tumori, ma in queste si sviluppano per lo più tumori benigni; nelle sottomandibolari le percentuali di tumori benigni e maligni si equivalgono, mentre nelle sottolinguali sono più frequenti i tumori maligni.
Le ghiandole salivari minori sono un gran numero di piccole ghiandole diffuse nel contesto delle mucose di naso, bocca e gola.
Si possono ammalare indistintamente sia donne che uomini tra i 55 e i 65 anni.
La particolarità dei tumori delle ghiandole salivari è il numero estremamente alto di varianti istologiche: esistono infatti oltre 40 tumori diversi che colpiscono queste ghiandole.
Tumori benigni delle ghiandole salivari
I tumori benigni più frequenti sono l’adenoma pleomorfo e il tumore di Warthin.
Tumori maligni delle ghiandole salivari
I tumori maligni interessano per il 40-60% le ghiandole parotidi, per il 10% le sottomandibolari, per il 30-50% le sublinguali, e in minor percentuale le più piccole (minori) situate nelle labbra e nella mucosa della bocca e del faringe.
I tipi di tumore maligno prevalenti sono:
- l’adenoidecistico,
- l’adenocarcinoma e
- i tumori misti a cui si aggiungono
- i mucoepidermoidi,
- il carcinoma duttale,
- il carcinoma ex adenoma pleomorfo,
- carcinoma linfoepiteliale,
- carcinoma a piccole cellule e
- sarcomatoide.
Le cause dello sviluppo dei tumori maligni delle ghiandole salivari non si conoscono e le infezioni virali o l’abitudine al fumo e all’alcol non sembrano avere nessun ruolo, mentre sembra che le radiazioni possano essere un fattore predisponente.
Prognosi del tumore delle ghiandole salivari
La prognosi varia molto in base ai seguenti fattori prognostici principali:
– Grandezza del tumore (T)
– Dimensioni e il numero dei linfonodi coinvolti (N)
– Età
– Istotipo
– Grading
– Sede di insorgenza
– Estensione extraghiandolare
– Invasione perineurale
– Presenza di necrosi
– Paralisi del nervo facciale
– Condizioni cliniche generali
In generale i pazienti sottoposti a chirurgia–radioterapia raggiungono un controllo di malattia dell’80–90% a 5–10 anni nelle malattie in fase iniziale, e una sopravvivenza del 50% a 10 anni.
Sintomi del cancro alle ghiandole salivari
I sintomi di allarme per il tumore delle ghiandole salivari possono essere:
- Gonfiore in peggioramento
- Presenza di un nodulo all’interno della ghiandola che cresce progressivamente
- Deficit neurologici, in particolare del nervo facciale, responsabile dei movimenti dei muscoli del viso
- Dolore
- Comparsa e progressiva crescita delle ghiandole del collo (linfonodi)
Se entro 2 settimane i sintomi non regrediscono è fondamentale una rapida valutazione specialistica otorino, associata, in caso di sospetto, a indagini radiologiche.
Diagnosi del tumore alle ghiandole salivari
L’esame principale ancora oggi è l’ecografia, esame semplice e poco costoso, che permette anche di fare diagnosi guidando l’agoaspirato, ovvero una puntura del tumore con lo scopo di raccogliere cellule e formulare un sospetto di diagnosi.
Purtroppo, però, la buona riuscita dell’esame dipende dall’esperienza di chi lo esegue, pertanto non sempre è adeguato e comunque non permette di vedere le parti più interne delle ghiandole.
La RM risonanza magnetica, molto più che la TC tomografia assiale computerizzata, dà importanti informazioni sulle dimensioni del tumore, coinvolgimento delle strutture vicine come ossa, vasi sanguigni o nervi ed eventuale presenza di linfonodi malati. Inoltre, i recenti progressi tecnologici della risonanza magnetica permettono anche di formulare un sospetto di diagnosi, che tuttavia al momento non può comunque sostituire quella ottenuta con l’agoaspirato.
La biopsia dei tumori delle ghiandole salivari è quasi sempre controindicata, per il rischio di diffondere la malattia nei tessuti circostanti, tipico di questo tipo di tumori.
La diagnosi di tumore può essere confermata da un agoaspirato della sede d’origine o, se non possibile, da una agoaspirato del linfonodo (1-2).
Le metastasi inizialmente sono rare, solitamente si presentano dopo anni nel 2-30% dei casi a seconda dello stadio iniziale e dell’istopatologia, mentre sono molto frequenti negli stadi localmente avanzati. L’organo maggiormente interessato è il polmone.
Trattamento del tumore alle ghiandole salivari
Gli approcci terapeutici per la cura dei tumori maligni delle ghiandole salivari possono essere:
Chirurgia
Radioterapia
Chemioterapia
Terapia ormonale
Essendo una malattia rara sono pochi gli studi a disposizione per definire il miglior approccio terapeutico, tuttavia la chirurgia, quando possibile, è la migliore strategia terapeutica per il trattamento dei tumori delle ghiandole salivari. [3]
L’intervento ovviamente dipende dalla ghiandola interessata, e consiste nella rimozione di tutta la ghiandola (per tumori di sottomandibolare e sottolinguale) o anche solo di una parte di questa (in caso di tumori della parotide). Nel 20% dei casi può essere necessario rimuovere anche i linfonodi del collo in base alla grandezza della malattia, alla sede e al grado istologico [4).
Oltre all’approccio chirurgico potrebbe essere necessario un completamento con radioterapia (5).
Le principali indicazioni alla radioterapia post-operatoria sono le seguenti:
- Tumori della parte profonda della parotide;
- Lesioni di grandi dimensioni (T3–T4);
- Residuo microscopico (R1) o macroscopico (R2) dopo chirurgia;
- Alto grado istologico (G3–G4);
- Coinvolgimento dei nervi (invasione perineurale);
- Coinvolgimento dei linfonodi;
- Rottura capsulare (extracapsularità);
- Recidiva dopo precedente chirurgia.
Negli stadi localmente avanzati, la guarigione è ancora perseguibile ma potrebbe essere necessario associare la chemioterapia alla chirurgia e alla radioterapia in base alle caratteristiche della malattia, al rischio che il tumore torni, all’età e alle altre malattie da cui è affetto il paziente.
Invece, in caso di inoperabilità il trattamento da intraprendere è la sola radioterapia (5-7].
In caso di malattia che coinvolge altri organi (metastatica) l’obbiettivo non potrà più essere la guarigione ma sarà la cronicizzazione della malattia mediante: chemioterapia (Terapie a base di cisplatino e adriamicina tipo CAP (cisplatino, adriamicina, ciclofosfamide) o con taxolo (non efficace nel carcinoma adenoidocistico) sono i più utilizzati) o radioterapia delle sedi sintomatiche/a rischio di sanguinamento/frattura.
In alternativa, per gli adenocarcinomi metastatici che esprimono i recettori ormonali un’ulteriore opzione terapeutica sarà l’ormonoterapia fino al massimo della risposta o in base a tollerabilità (8,9).
Mentre per i tumori adenoido-cistici è stato recentemente approvato un farmaco biologico, Lenvatinib, inibitore delle tirosinchinasi che blocca selettivamente la replicazione cellulare.
Ulteriori alternative terapeutiche potrebbero essere ricavate dall’analisi mutazionale di geni come NTRK 1-2-3, BRAF, Her2, RET, la cui mutazione darebbe la possibilità di somministrare ad uso compassionevole o off label dei farmaci specifici per la mutazione stessa.
Ai suddetti trattamenti verrà eventualmente associata radioterapia delle sedi sintomatiche o a rischio di sanguinamento/frattura e la chirurgia delle singole metastasi in particolare se presenti meno di 6 lesioni, senza coinvolgimento pleurico e a distanza di 3 anni dal precedente trattamento.[10-12].
Screening nutrizionale
Il paziente affetto da tumore alle ghiandole salivari dovrebbe essere sottoposto a screening nutrizionale entro quattro settimane dalla diagnosi al massimo. Molto spesso, infatti, gli aspetti nutrizionali sono più trascurati rispetto ad altre attività cliniche tipicamente associate al trattamento dei tumori ma, a seguito di una diagnosi di neoplasia del distretto testa-collo o, più in generale, di una parte del tratto digerente, il successo delle terapie dipende anche dalla precocità con cui il paziente è preso in carico anche da un professionista qualificato in ambito nutrizionale.
Gli effetti collaterali di tali trattamenti sono descritti nell’apposita sezione “effetti collaterali”.
Trattamenti futuri per il tumore delle ghiandole salivari
Solitamente per la radioterapia si utilizzano i fotoni X (Merlotti A, Alterio D, Vigna-taglianti R et al. Technical guidelines for head and neck cancer IMRT on behalf of the Italian association of radiation oncology – head and neck working group. Radiat Oncol. 2014;9:264) ma in centri dedicati (in Italia CNAO a Pavia e Trento) sono in studio gli ioni-carbonio che sembrerebbero più efficaci e con minori effetti collaterali in quanto dovrebbero essere mirati sugli organi ammalati e dare meno radiazioni ai tessuti circostanti [Jereczk-Fossa et al, Head Neck 2006, Jensen et al, Radiother Oncol 2016].
Nei casi più aggressivi o in presenza di malattia avanzata non operabile potrebbe essere considerata è in studio anche l’aggiunta di chemioterapia. Sono in corso due studi a livello internazionale di combinazione chemio radiante in fase adiuvante che prevede l’utilizzo di cisplatino in associazione alla radioterapia (vedi clinicaltrials.gov: NCT02776163 e NCT01220583).
Sempre per i pazienti con malattia avanzata inoperabile è in corso uno studio europeo che confronta la chemioterapia con l’ormonoterapia chemioterapia in pazienti con malattia sensibile agli ormoni (NCT01969578).
Inoltre, si sta studiando l’efficacia delle terapie biologiche (Clinical trial information: NCT02675829.) e dell’immunoterapia (NCT02628067, NCT03942653) ma i dati sono ancora in fase precoce e non si possono trarre conclusioni definitive.
Gestione complicanze e urgenze
Leggi la pagina dedicata alle Urgenze da Pronto Soccorso nei pazienti affetti da tumore testa-collo per riconoscere quali sono le condizioni di urgenza o addirittura di emergenza durante il percorso diagnostico-terapeutico, per cui è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso. Alcune di esse sono molto pericolose per la vita e necessitano di un rapidissimo riconoscimento e trattamento causa rischio sopravvivenza del paziente.
Bibliografia
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- Alfieri S, Granata R, Bergamini C et al. Systemic therapy in metastatic salivary gland carcinomas: A pathology-driven paradigm? Oral Oncol. 2017;66:58-63.
- Girelli L, Locati L, Galeone C et al. Lung metastasectomy in adenoid cystic cancer: Is it worth it? Oral Oncol. 2017;65:114-118
Medico oncologo specialista ed esperto in tumori del distretto testa-collo
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
