La Valutazione Geriatrica Multifunzionale (VGM) o Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è uno strumento di valutazione peculiare del paziente geriatrico, che esplorando i vari ambiti (cognitivo-comportamentale, organico e socio-economico) è finalizzata a fornire un’idea oggettiva delle condizioni generali e a identificare eventuali deficit latenti o conclamati oppure il rischio nelle aree cognitivo-comportamentali, socio-ambientali e relazionali, funzionale-organiche.
In sostanza la VGM nasce con lo scopo di organizzare un’adeguata assistenza socio-sanitaria, considerando informazioni su aspetti quali la disabilità, le comorbidità (malattie associate), lo stato cognitivo, lo stato psicologico, il ruolo sociale, le condizioni economiche e dell’ambiente di riferimento, che possono condizionare lo stato di salute di un paziente anziano. La sua metodologia è considerata un valido strumento della medicina geriatrica che lo ha elaborato e validato; esso non si limita al solo momento valutativo-diagnostico ma, dal punto di vista operativo, si estende anche alla gestione del paziente.
VGM in oncologia geriatrica
Essendo l’interdisciplinarità l’elemento caratterizzante della VGM, questa risulta un valido strumento di indagine nei confronti dell’anziano fragile e, in particolare sta acquisendo un crescente interesse in oncologia geriatrica per due ordini di motivi:
– per la necessità di riuscire a discriminare tra gli aspetti legati alle sindromi geriatriche e quelli strettamente correlati alla patologia tumorale;
– per il suo potenziale valore prognostico in pazienti così clinicamente complessi.
In questo scenario, la VGM rappresenta un utile strumento di inquadramento e pianificazione del trattamento chirurgico ma anche oncologico in generale.
Il paziente anziano, infatti, presenta un rischio anestesiologico/chirurgico sicuramente più elevato rispetto al giovane adulto, in quanto le eventuali complicanze possono scatenare una serie di eventi che a loro volta generano disabilità, alterano la qualità della vita ed aumentano il rischio di patologie associate o anche di mortalità.
Mentre nell’ambito dei trattamenti oncologici la presenza, ad esempio, di deterioramento cognitivo e/o di alterazione dell’umore interferiscono con la comprensione, il consenso e la collaborazione nel seguire le cure (5-6), oltre a favorire l’insorgenza di uno stato confusionale acuto.
La depressione, infatti, è presente nel 25% dei pazienti anziani e in quelli affetti da cancro spesso non è neppure riconosciuta ma può inficiare il buon esito delle terapie e minare la qualità di vita oltre che la collaborazione del paziente nel seguire le cure. In questo la carenza di supporti sociali o l’assenza di una figura di aiuto (caregiver) contribuiscono ad una ridotta tolleranza al trattamento oncologico ed un aumento del rischio di morte (7).
Infine i deficit nutritivi e la mancanza di autonomia nello svolgimento delle normali azioni quotidiane, più frequenti nei pazienti oncologici anziani, sono associati a ridotta sopravvivenza e maggiori effetti collaterali dal trattamento oncologico.
Le evidenze a sostegno della VMD in Oncologia allo scopo di ottenere una stima dell’attesa di vita, determinare il rischio di disabilità correlata al tumore e di tossicità ed effetti collaterali che eventualmente potrebbero derivare dalle cure nei pazienti anziani sono poche e necessitano di conferme.
L’uso della VDM è, tuttavia, raccomandato Società Internazionale di Oncologia Geriatrica e dalle linee guida oncologiche internazionali (NCCN) e trova indicazione nel riconoscimento e nella gestione del soggetto con problematiche correlate all’età o “fragile”.
Questionario G8
In buona sostanza un geriatra esperto di valutazioni su pazienti oncologici sottopone i pazienti al questionario G8, che non è altro che un breve strumento validato da uno studio francese su una popolazione di pazienti anziani non pretrattati affetti da diverse forme tumorali. Il cut-off migliore rilevato è 14.
È un test di screening al quale far seguire un’eventuale valutazione geriatrica completa. Il G8 ha inoltre ha mostrato avere un ruolo predittivo di declino funzionale e di sopravvivenza globale (8) ed è riconosciuto come potenziale strumento di screening di primo livello, a cui seguirà comunque la valutazione comprensiva geriatrica (CGA) che consta di diverse e specifiche scale:
- valutazione attività quotidiane con ADL, IADL (activities of daily living; instrumental activities of daily living);
- valutazione nutrizionale con MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Short Form) e Tinetti Test;
- valutazioni cognitive e psicologiche con MMSE (Mini Mental State Evaluation) e GDS (Geriatric Depression Scale);
- valutazione comorbidità attraverso il CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale-Geriatrics).
La CGA può identificare problemi clinici e funzionali che altrimenti non sarebbero rilevabili.
Molte aree della CGA sono associate ad outcomes oncologici quale la tossicità del trattamento e la mortalità. Gli aspetti più frequentemente associati a questi eventi negativi sono risultati essere la dipendenza funzionale, le comorbidità e il deterioramento cognitivo.
Punteggio ASA
La valutazione geriatrica potrebbe poi essere implementata con il punteggio ASA nei pazienti che dovranno essere sottoposti a trattamento chirurgico.
Il punteggio ASA prende il nome dalla società scientifica statunitense American Society of Anesthesiologists ed è considerato un prezioso strumento utile a capire l’idoneità o meno di un paziente in procinto di intervento chirurgico. Prevede la suddivisione in 6 stadi (9):
- paziente senza alcuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica;
- paziente affetto da malattia sistemica di media gravità;
- paziente affetto da malattia sistemica severa ma non invalidante;
- paziente affetto da malattia sistemica severa con costante necessità di cure;
- paziente considerato a rischio di exitus entro 24 ore indipendentemente dall’intervento chirurgico;
- necessaria chirurgia di emergenza.
Metodo considerato semplice e di immediata comprensione il punteggio ASA viene anche utilizzato nell’ambito della ricerca clinica.
Referenze
- Pignon T, Horiot JC, Van den Bogaert W, Van Glabbeke M, Scalliet P. No age limit for radical radiotherapy in head and neck tumours. Eur J Cancer. 1996;32A(12):2075‐2081. doi:10.1016/s0959-8049(96)00265-1
- Moye VA, Chandramouleeswaran S, Zhao N, et al. Elderly patients with squamous cell carcinoma of the head and neck and the benefit of multimodality therapy. Oncologist. 2015;20(2):159‐165. doi:10.1634/theoncologist.2013-0325
- Maggiore RJ. Locally advanced head and neck cancer in either the older or the vulnerable adult: Making the case for a team-based, “gero-centric” approach. J Geriatr Oncol. 2016;7(5):334‐340. doi:10.1016/j.jgo.2016.06.004
- Chang PH, Yeh KY, Huang JS, Chen EY, Yang SW, Wang CH. Chemoradiotherapy in elderly patients with advanced head and neck cancer under intensive nutritional support. Asia Pac J Clin Oncol. 2015;11(3):228‐235. doi:10.1111/ajco.12323
- Plassman BL, Langa KM, Fisher GG, et al. Prevalence of cognitive impairment without dementia in the United States [published correction appears in Ann Intern Med. 2009 Aug 18;151(4):291-2]. Ann Intern Med. 2008;148(6):427‐434. doi:10.7326/0003-4819-148-6-200803180-00005
- Gupta SK, Lamont EB. Patterns of presentation, diagnosis, and treatment in older patients with colon cancer and comorbid dementia. J Am Geriatr Soc. 2004;52(10):1681‐1687. doi:10.1111/j.1532-5415.2004.52461.x
- Clough-Gorr KM, Stuck AE, Thwin SS, Silliman RA. Older breast cancer survivors: geriatric assessment domains are associated with poor tolerance of treatment adverse effects and predict mortality over 7 years of follow-up. J Clin Oncol. 2010;28(3):380‐386. doi:10.1200/JCO.2009.23.5440
- Pottel L, Lycke M, Boterberg T, et al. G-8 indicates overall and quality-adjusted survival in older head and neck cancer patients treated with curative radiochemotherapy. BMC Cancer. 2015;15:875. Published 2015 Nov 9. doi:10.1186/s12885-015-1800-1
- Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011;55(2):111‐115. doi:10.4103/0019-5049.79879
Medico d'Urgenza presso EAS Pronto Soccorso
Ospedale San Raffaele, Milano
