- Scopo della radioterapia nei tumori testa-collo
- Centratura e trattamento
- Effetti collaterali della radioterapia (visite di controllo e follow up)
La radioterapia è l’utilizzo delle radiazioni (Raggi X ad alta energia) a scopo terapeutico, curativo o sintomatico-palliativo.
Scopo della radioterapia nelle neoplasie del distretto testa-collo
Nelle neoplasie del distretto testa-collo (rinofaringe, laringe, cavo orale, orofaringe e ipofaringe) la radioterapia può essere utilizzata, in stadio iniziale o localmente avanzato, associata o meno alla chemioterapia o alla terapia biologica, a scopo radicale cioè guaritivo, in sostituzione alla chirurgia. L’intervento chirurgico resta come opzione di salvataggio ad eventuale fallimento del trattamento precedente.
Il suo crescente impiego clinico è dovuto alla possibilità di garantire un controllo locale paragonabile a quello della chirurgia senza le invalidanti e deturpanti sequele che spesso seguono un intervento.
La radioterapia può inoltre essere utilizzata a scopo adiuvante cioè dopo l’intervento chirurgico, nel caso di evidenza, all’esame istologico sul pezzo operatorio, di fattori che aumentino il rischio di ripresa di malattia locale quali le dimensioni del tumore, i margini positivi o l’interessamento secondario dei linfonodi del collo.
Nelle neoplasie avanzate o nelle recidive, la radioterapia può essere usata a scopo palliativo o sintomatico, vale a dire per il controllo di sintomi quali dolore o sanguinamento o, in caso di interessamento osseo di malattia, anche per evitare le fratture.
Inoltre l’uso di nuove tecniche (in particolare la Radioterapia ad intensità modulata – IMRT, guidata dalle immagini – IMAGE GUIDED o la Radioterapia sterotassica tipo Cyberknife) ci permette, dopo attenta valutazione dei campi e dei dosaggi precedentemente utilizzati sul target e sugli organi sani, eventuali ritrattamenti su sedi già irradiate.
Centratura e trattamento
Tutte le tipologie di radioterapia presenti c/o il nostro Reparto (3D conformazionale, ad intensità modulata, stereotassica…) utilizzano Raggi X ad alta energia, in grado di “uccidere” le cellule tumorali. L’alta energia di queste radiazioni crea infiammazione sui tessuti e sugli organi limitrofi la zona da irradiare. Per tale motivo, è necessaria una centratura radiologica (con Radiografia RX, TAC, PET, RMN) che ci permetta di contornare il nostro bersaglio (TARGET) e tutti gli organi vicini che devono essere risparmiati il più possibile dall’irradiazione (OAR Organ At Risk). In tal modo, insieme al Fisico Sanitario, il Medico Radioterapista crea una piano di cura personalizzato, conformato all’anatomia di ogni paziente.
Intorno al nostro target la dose si riduce tanto più velocemente quanto più la tecnica utilizzata è sofisticata e mirata al bersaglio e, ancora prima dell’inizio del trattamento, attraverso la lettura di istogrammi Dose/Volume utilizzati sia per il Target che per gli OAR, il Medico Radioterapista è in grado di riconoscere una buona copertura di dose del nostro bersaglio senza che vengano superati dei limiti di dose, a carico dei tessuti sani, rischiosi per la comparsa di effetti collaterali. A volte l’anatomia del paziente costringe il Radioterapista a dover fare un calcolo costo-beneficio, cercando di ottenere una buona copertura del target ed evitando il rischio di effetti collaterali gravi.
La radioterapia nel distretto testa-collo dura da un minimo di 30 gg a un massimo di 39 gg, tutti i giorni dal lunedì al venerdì. La durata dipende dalla dose giornaliera erogata; più alta è la dose giornaliera, più la durata complessiva del trattamento si accorcia (radioterapia ipofrazionata). Con le tecniche ad intensità modulata (Rapidarc e Tomoterapia), può essere erogato un boost simultaneo (SIB Simultaneous Integrated Boost) cioè, nella medesima seduta di trattamento, ci possono essere zone diverse del bersaglio (solitamente il tumore e i linfonodi positivi) che vengono irradiate a dosi più alte in modo da raggiungere una dose efficace, volta all’eradicazione della malattia.
È preferibile evitare interruzioni non programmate del trattamento, pena una riduzione della probabilità di efficacia. Se un’eventuale interruzione perdurasse per più di una settimana, sarà necessario valutare l’opportunità di sedute aggiuntive in modo da raggiungere la dose radiobiologicamente equivalente alla dose di prescrizione iniziale efficace.
Durante il trattamento radioterapico viene eseguito un controllo radiologico costante del posizionamento del paziente (set-up). Utilizzando Radiografie RX (Portal Vision-PV) o Mega Voltage CT in tomoterpia (MVCT) o Cone Beam CT in Rapidarc (CBCT), le immagini della seduta di trattamento vengono confronte con le immagini di centratura. In tal modo, da un lato possiamo essere certi della correttezza quotidiana della terapia e dall’altro possiamo evidenziare errori sistematici e/o casuali legati alla pianificazione o a modificazioni dell’anatomia del paziente (ad esempio dimagrimento).
Effetti collaterali della radioterapia (visite di controllo e follow up)
Possiamo suddividere gli effetti collaterali in acuti, subacuti e tardivi. Gli eventuali effetti collaterali acuti al trattamento vengono monitorati durante le visite di controllo in corso di radioterapia; gli effetti collaterali tardivi invece durante le visite al termine del trattamento (Follow-Up FU).
Gli effetti collaterali acuti in genere compaiono dopo circa 2-3 settimane dall’inizio della radioterapia, più precocemente nei trattamenti concomitanti di radio-chemioterapia.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali acuti (fino a 3 mesi dalla radioterapia) e subacuti (tra i 3 e i 6 mesi dalla radioterapia), possono insorgere:
- difficoltà ad alimentarsi a causa di dolore o deglutizione difficoltosa,
- sensazione di secchezza delle mucose legata a irradiazione delle ghiandole parotidi che vengono stimolate a produrre una saliva bianca e densa (xerostomia),
- infiammazione delle mucose del cavo orale (mucosite) più o meno gravi con comparsa di afte,
- infezioni delle mucose del cavo orale batteriche e/o fungine (Candida),
- gusto alterato o assente (disgeusia o ageusia).
Tutti questi disturbi provocano un peggioramento della difficoltà ad alimentarsi e una conseguente perdita del peso corporeo.
Altri effetti collaterali frequenti sono: - eritema della cute più o meno intenso (dal semplice arrossamento cutaneo con sensazione di secchezza della zona irradiata alla formazione di vere e proprie piaghe con rischio di infezione),
- perdita temporanea di peli nella zona irradiata,
- perdita temporanea di capelli localizzata in una piccola area in regione nucale correlata a come viene erogato il fascio di radiazioni mediante tomoterapia.
Potrebbe insorgere e persistere, anche dopo mesi dal trattamento, un linfedema (gonfiore) sottomentoniero, segno di un alterato drenaggio linfatico.
Se tali disturbi persistono oltre i 6 mesi dal termine della radioterapia, si parla di effetti collaterali tardivi. Da segnalare come più comuni:
- indurimento dei tessuti del collo (fibrosi) con linfedema sottomentoniero, più frequenti entrambi nei pazienti operati,
- assenza di salivazione (xerostomia) persistente con difficoltà alla deglutizione e rischio di insorgenza di parodontite,
- assenza di gusto (ageusia).
Rarissimi e correlati probabilmente anche ad altri fattori (predisposizione genetica, persistenza di cattive abitudini quali fumo e alcool, esposizione a radiazioni…) sono effetti collaterali tardivi gravi quali: - aterosclerosi (apposizione di piccole placche trombotiche che restringono i vasi sanguigni dei vasi del collo, diagnosticabili con ecodoppler, con conseguente rischio di ictus ischemico curabile con anticoagulanti),
- rischio di insorgenza di secondi tumori nella zona irradiata.
Esiste la possibilità di prevenire e/o alleviare tali effetti collaterali con medicamenti specifici che verranno proposti dai medici radioterapisti e oncologi in base alla gravità e alla durata attesa. Presso il nostro Reparto, durante il trattamento il paziente viene valutato settimanalmente con visita e prescrizione di farmaci “sintomatici” che allevino gli eventuali effetti collaterali acuti.
Tali disturbi regrediscono nel giro di qualche settimana dal termine della terapia radiante (tra 6 e 8 settimane) in quanto regredisce gradualmente l’infiammazione legata al trattamento. Per tale motivo, una rivalutazione strumentale della risposta al trattamento deve essere effettuata non prima dei 3 mesi; la fibroscopia anche dopo 2 mesi.
