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Impatto del dolore sul benessere psicofisico del paziente con tumore del distretto testa e collo


Dolore e qualità di vita

La diagnosi di tumore della testa e del collo (bocca, gola, naso, seni paranasali, laringe, faringe, ghiandole salivari e tiroide), è debilitante fisicamente ed emotivamente, in quanto la stessa patologia ma anche i trattamenti, quali radioterapia, chemioterapia e chirurgia, possono influire sulla funzione vitale e sociale individuale (es. respirazione, alimentazione e linguaggio) con gravi effetti sulla vita psicologica e psicosociale (1, 2), nonché sulla qualità di vita dei pazienti (3).

Pur non segnalati negli studi clinici (4), il disagio psicologico, l’ansia e la depressione, sono abbastanza comuni tra i malati di cancro (5), tuttavia è stato stimato che siano maggiormente frequenti nei pazienti con tumore della testa e del collo (6), coinvolgendo circa il 15-50% dei pazienti e influenzando l’immunocompetenza, l’aderenza al trattamento, lo stato nutrizionale, la socializzazione e la qualità della vita (7-9).

Il dolore è uno dei sintomi più debilitanti per questi pazienti ed è presente in ogni fase della malattia dalla diagnosi alla recidiva e talvolta può essere uno dei segnali principali della recidiva stessa. Infatti, almeno la metà dei pazienti lamenta dolore da moderato a severo e quasi tutti avvertono un certo grado di dolore alla presentazione e/o durante e alla fine dei trattamenti (10).

Uno studio pubblicato nel 2001 ha esplorato la qualità della vita in 58 pazienti con cancro alla testa e al collo durante e dopo il trattamento con radiazioni.

Sono stati raccolti dati sugli aspetti fisici, emotivi, funzionali e sociali alla prima settimana di trattamento, nell’ultima settimana di trattamento e 1 mese dopo il trattamento con due questionari validati: Valutazione funzionale (FACT-H & N) e valutazione del benessere sociale ed emotivo, mediante un punteggio sullo stato d’ansia e depressione (HADS).

I risultati hanno indicato un peggioramento dei sintomi fisici e funzionali tra la prima e l’ultima settimana di cure. FACT e HADS non hanno mostrato cambiamenti significativi nel tempo, suggerendo la necessità di interventi per assistere i pazienti anche quando hanno completato il corso di radioterapia, e la necessità di una valutazione del miglioramento in alcune aree di disagio emotivo. Tuttavia, tranne che per la depressione, si è rilevato un certo miglioramento tra l’ultima settimana di trattamento e il mese successivo al termine, sebbene questo non fosse sufficiente a recuperare le condizioni generali del pretrattamento. (11)


Fattori di rischio

Il percorso di cura è spesso difficile da gestire: i pazienti possono essere sottoposti a chirurgia, radioterapia, chemioterapia o combinazioni.

I fattori di rischio predittivi di aumentata sensibilità della mucosa includono: le dosi e i campi di trattamento, la xerostomia (bocca secca), il fumo attivo e le infezioni. I cibi / liquidi caldi, piccanti e acidi e l’aria secca possono peggiorare il dolore del cavo orale, mentre l’igiene e l’astensione dal fumo ne riducono l’incidenza e la gravità.


Dolore legato agli effetti collaterali delle terapie

Inoltre, il dolore può essere legato certamente anche agli effetti collaterali delle terapie quali la mucosite (infiammazione delle mucose) e la conseguente faringodinia (dolore faringeo) e odinofagia (dolore alla deglutizione), la radiodermite (ustione cutanea da trattamento radioterapico) e la fibrosi indotta da radiazioni (ad esempio disturbo clavicolare clavicolare o temporo-mandibolare, trisma e dolore neuropatico) oppure legato alla malattia stessa.

Le evidenze suggeriscono che il trattamento chemio e radio concomitante aumenti il tasso di sopravvivenza e il controllo loco-regionale di malattia, a fronte, tuttavia, di aumentato rischio di tossicità, in particolare a carico della mucosa orale in termini di infiammazione (mucosite) e dolore (12), con un’incidenza media di circa il 90%.

La mucosite insorge principalmente nei tessuti non cheratinizzati, come il palato molle, la faringe, il pavimento della bocca e i bordi laterali della lingua, causando ulcerazioni e infezione delle mucose così dolorose da indurre deficit funzionali, iporessia (calo dell’appetito) e malnutrizione e da compromettere la compliance del paziente ai trattamenti con conseguenti ripercussioni sull’efficacia delle cure (12, 13), il tasso di recidiva e di mortalità (14, 15).

Per comprendere l’impatto dei regimi di RT sul benessere generale del paziente, nel 2004, Rose-Ped A. et al. (11, 16) hanno intervistato 33 pazienti che avevano ricevuto RT per tumore della testa e del collo.

I pazienti lamentavano dolori particolarmente fastidiosi o debilitanti alla gola (20%), seguiti da ulcere / dolori alla bocca (18%) e secchezza delle fauci (14%), condizionanti una significativa difficoltà a mangiare, bere o deglutire.

Quasi tutti i pazienti (90%) hanno riferito di avere disgeusia (alterazione del senso del gusto), inclusa la perdita totale del gusto (54%), gusto distorto (33%) o gusto ridotto (13%) e circa il 70% dei pazienti ha riferito afte, bocca secca, dolore e irritazione.

La mucosite si è sviluppata entro circa 2,5 settimane (intervallo da 1 a 8 settimane) dall’inizio della RT, con un tempo di guarigione compreso tra 2 e 24 settimane (media 8,7 settimane) dal termine.

Inoltre, caratteristiche dei pazienti quali la fragilità, l’età o le gravi comorbidità possono portare a una scarsa tolleranza, considerando che il picco più alto di dolore è durante la quinta settimana di radioterapia e non migliora prima di 2-4 settimane dal termine, guarendo in circa due mesi (17).


Conseguenze

I suddetti trattamenti sono associati a una serie di effetti collaterali: difficoltà nelle funzioni essenziali anche per la vita sociale come mangiare, deglutire, respirare e parlare, nonché alterazioni del gusto (disgeusia), iposalivazione (xerostomia), dolore residuo e deturpazione facciale (18, 19).

Tutti questi disagi conferiscono una disabilità marcata, così che quasi la metà dei pazienti non è in grado di tornare a lavorare anche lungo tempo dopo la cessazione del trattamento (20, 21) e talvolta interrompe definitivamente l’attività (22, 23).

Infatti, nonostante le terapie a disposizione, il controllo del dolore spesso non è soddisfacente (24, 25) con le seguenti conseguenze: disfagia, malnutrizione, disidratazione, ridotta accettazione del trattamento fino all’ interruzione del trattamento stesso.

L’alta incidenza di odinofagia (sensazione dolorosa durante la deglutizione) è anche associata a: riduzione dell’assunzione di cibo e liquidi, peggioramento dello stato nutrizionale, disidratazione, insufficienza renale, necessità di nutrizione enterale o idratazione endovenosa, riduzione della compliance ai trattamenti oncologici, aumento del numero di ricoveri e di visite non programmate.

Di conseguenza, il dolore acuto dovuto alla mucosite come pure quello legato all’infiammazione cutanea (radiodermite) nel campo irradiato e alla fibrosi indotta da radiazioni (ad esempio disturbo clavicolare clavicolare o temporo-mandibolare, trisma e dolore neuropatico) compromettono drammaticamente la qualità della vita (26).

Trentanove studi condotti su pazienti con tumore della testa e del collo hanno mostrato che il dolore è presente nel 50% dei pazienti alla diagnosi, nell’81% durante il trattamento e nel 70% dopo i trattamenti oncologici.

Nel 30% dei pazienti, la gravità del dolore durante il trattamento era superiore al periodo di pre-trattamento (27).

I pazienti hanno riferito che la mucosite era l’effetto collaterale più debilitante della terapia, e in particolare della combinazione di radioterapia e chemioterapia.

Nonostante le terapie adottate, un gran numero di pazienti (88%) non ha potuto mangiare o bere, o lo ha fatto con estrema difficoltà, riportando una significativa perdita di peso (83%), e la necessità di alimentazione enterale mediante sonda naso-gastrica nel 29% dei casi (27).


Tipi di dolore e Strategie terapeutiche

La priorità dei pazienti è di essere curati e vivere il più a lungo possibile a patto di non avvertire dolore, mentre solo una minoranza dei pazienti considera il dolore parte integrante della cura da affrontare e pone al primo sposto l’esito dei trattamenti (28).

Recenti studi hanno dimostrato che i pazienti con cancro alla testa e al collo sviluppano sia dolore di tipo nocicettivo (derivante da danni dei tessuti) che neuropatico (derivante dalla sofferenza dei nervi) e possono manifestare dolore a lungo termine evocato da stimoli esterni o causato da atrofia epiteliale, sensibilizzazione neurologica e / o neuropatica anche per malattia cronica ricorrente / metastatica, suggerendo la necessità di riconoscere e trattare entrambi (35).


Dolore nocicettivo

Le strategie analgesiche impiegate per il trattamento del dolore nocicettivo variano da terapie locali a terapie sistemiche con diversi meccanismi d’azione quali oppiacei, farmaci antinfiammatori e anticonvulsivanti, impiegati per gestire il dolore neuropatico (24, 29, 30).

Non esiste un protocollo di trattamento standardizzato per il trattamento del dolore nel tumore della testa e del collo, a causa dell’assenza di studi randomizzati in questo setting, della mancanza di consenso sulla classe di farmaci, sul tipo di somministrazione, sulle forme farmaceutiche e sugli effetti collaterali (31).

Una buona igiene orale e la terapia analgesica sono gli approcci più comunemente usati per prevenire e trattare i sintomi associati alla mucosite orofaringea.

Sebbene non siano state ancora identificate strategie di gestione ottimali, vi sono dei protocolli standard di igiene orale utili per prevenire o minimizzare la mucosite (32).

Le linee guida MASCC / ISOO raccomandano la morfina come trattamento di scelta per il dolore, soprattutto se da mucosite orale in generale (33).

Pertanto, la diagnosi e il trattamento precoce della mucosite mediante un approccio analgesico adeguato e tempestivo sono mandatori per la gestione degli effetti collaterali dei trattamenti oncologici, tuttavia visto che il controllo del dolore continua ad essere un bisogno insoddisfatto, si conferma la necessità di un approccio multidisciplinare che consideri anche le dimensioni sensoriali e affettive dell’esperienza del dolore (11), nonché la componente neuropatica (34).

Attualmente, la gestione del dolore indotta da mucosite include l’uso di anestetici topici e analgesici sistemici, anche se la somministrazione sistemica di oppioidi può essere complicata da ben noti effetti collaterali (ad esempio nausea, vomito, annebbiamento mentale, stitichezza, sedazione e tolleranza) che potrebbero, tuttavia, peggiorare la qualità della vita.


Dolore neuropatico

In particolare, il dolore neuropatico potrebbe essere causato da infiltrazione tumorale delle terminazioni nervose, da sindrome paraneoplastica o da polineuropatia indotta dai trattamenti chemioterapici, adeguatamente controllati da farmaci antiepilettici/anticonvulsivanti quali il gabapentin e il pregabalin, ed eventualmente dall’aggiunta di oppiacei (36).

Si ritiene, infatti, che gli oppiacei e il gabapentin interagiscano favorevolmente attraverso una diminuzione simultanea dell’ipereccitazione e una maggiore inibizione della nocicezione (37, 38) e che questo effetto aumenti l’efficacia della morfina e allevi il dolore neuropatico 37, 39) con beneficio sull’attività quotidiana, sull’umore, sul sonno e sulla qualità della vita (39, 40).

Questi dati suggeriscono la possibilità di ottenere risultati soddisfacenti evitando l’aumento di dose degli oppioidi e riducendo dunque il rischio degli effetti collaterali associati, ma sono necessari studi clinici randomizzati per stabilire il ruolo effettivo di questa combinazione analgesica in questo gruppo di pazienti oncologici.


Dolore episodico intenso

Nei pazienti con cancro della testa e del collo, il dolore può presentarsi anche come episodico (BTP), cioè una esacerbazione transitoria del dolore che si manifesta in uno scenario di dolore stabile altrimenti adeguatamente controllato dalla terapia con oppioidi con una prevalenza del 48% (media 3.85 episodi al giorno) (41).

In circa la metà dei pazienti con tumore della testa e del collo, il dolore è incidente, in un quarto è spontaneo o dovuto alla fine del fallimento della dose, mentre nel 5% dei casi la natura del dolore è sconosciuta o mista. In realtà, in questi pazienti la maggior parte degli episodi di dolore insorgono in risposta a uno stimolo prevedibile o associato a un fattore scatenante (48%) come la deglutizione o possono essere correlati a uno specifico stimolo prevedibile (41-42) (IP-BTP).

L’odinofagia, pertanto, in questi pazienti, può essere classificata come prevedibile, incidentale e deve essere considerata un dolore episodico intenso da trattare in modo appropriato, quale la somministrazione preventiva di farmaci antidolorifici mezz’ora prima dei pasti e l’assunzione transmucosa nasale o orale di fentanil.

La prima sembra essere la modalità più efficace di somministrazione di analgesici in questi pazienti, poiché la somministrazione transmucosale orale potrebbe essere di ridotta efficacia a causa della saliva appiccicosa o delle ulcerazioni orali e della diversa capacità di assorbimento di una mucosa sottoposta a radioterapia.

Bossi et al. hanno pubblicato un’esperienza riguardante la fattibilità e l’attività di fentanil pectin spray nasale (FPNS) contro il BTP (12), mostrando una buona attività e sicurezza di FPNS quando somministrato durante il trattamento di chemio e radioterapia concomitanti.

Il controllo del BTP ha consentito il miglioramento della deglutizione e, potenzialmente, la riduzione di una serie di conseguenze psicologiche ma anche fisiche come l’atrofia e la fibrosi da disuso portando all’ottimizzazione della funzione di deglutizione a lungo termine, grazie al mantenimento dell’esercizio deglutitorio durante e dopo l’irradiazione (43).


Conclusione

In conclusione, vi è una chiara necessità di algoritmi di gestione del dolore multidimensionali e multidisciplinari per ridurne la gravità e il conseguente disagio che ne deriva, ​​coinvolgendo palliativisti, infermieri, fisioterapisti, logopedisti e psicologi.

Per questo motivo, potrebbe essere necessario non solo standardizzare la gestione e il trattamento clinico mediante approfondimento di questi aspetti in studi clinici randomizzati che comprendano ampie valutazioni del dolore, della qualità di vita e del disagio psicologico, ma anche prevedere un’assistenza psicologica dedicata e promuovere iniziative per aiutare i pazienti a preservare la loro qualità di vita e il benessere psico-fisico.


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