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Laringectomia parziale orizzontale

La laringectomia parziale orizzontale è un intervento destinato all’asportazione dei tumori della laringe.

In base alla tipologia di intervento chirurgico possono essere conservate o sacrificate differenti porzioni della laringe, ed eventualmente l’intervento può essere esteso anche a regioni che vanno oltre i confini dell’organo.

Secondo il sistema delle laringectomie parziali orizzontali (Open Partial Horizontal Laryngectomies – OPHL), facendo riferimento al limite inferiore della resezione, si possono distinguere:

– la laringectomia orizzontale sopraglottica (OPHL tipo I),
– la laringectomia sopracricoidea (OPHL tipo II) e
– la laringectomia sopratracheale (OPHL tipo III).


Laringectomia



Tipologia dell’intervento

Laringectomia orizzontale sopraglottica OPHL tipo I

La laringectomia orizzontale sopraglottica (OPHL tipo I) consiste nell’asportazione della regione della laringe al di sopra del piano delle corde vocali vere, prevede il risparmio di entrambe le aritenoidi mentre l’intera epiglottide, il contenuto dello spazio pre-epiglottico, ovvero quello spazio compreso tra l’epiglottide indietro e la membrana cricotiroidea in avanti, ed eventualmente l’osso ioide, le pliche ariepiglottiche e le bande ventricolari, ovvero porzioni della laringe poste al di sopra delle corde vocali, e una porzione della cartilagine tiroidea vengono sacrificate.

L’intervento è riservato all’asportazione dei tumori del vestibolo laringeo, ovvero di quella porzione della laringe posta al di sopra delle corde vocali. In particolare:

  • tumori della faccia laringea dell’epiglottide;
  • tumori delle corde vocali false che interessano il piede dell’epiglottide;
  • tumori estesi alla metà anteriore del ventricolo laringeo, una fessura posta sopra le corde vocali, senza interessamento indietro delle aritenoidi e del terzo posteriore delle corde vocali false, in avanti e in basso del pavimento del ventricolo e della commissura anteriore, ovvero la sede in cui le due corde vocali si incontrano anteriormente;
  • tumori dell’epiglottide sovraioidea.

La laringectomia orizzontale sopraglottica prevede inoltre la possibilità di una eventuale estensione della resezione ad una delle sedi adiacenti (aritenoide – OPHL tipo I + ARY –, base della lingua, posta sopra la laringe – OPHL tipo I + BOT –, seno piriforme, posto indietro e lateralmente alla laringe, costituisce l’ingresso all’esofago – OPHL tipo I + PIR), qualora queste si presentino infiltrate della malattia, al fine di garantire la completa radicalità dell’atto chirurgico.


Laringectomia sopracricoidea OPHL tipo II

La laringectomia sopracricoidea (OPHL tipo II) consiste nell’asportazione dell’intera cartilagine tiroide, della loggia pre-epiglottica, di entrambe le corde vocali vere e false, due bande parallele alle corde vocali vere presenti al di sopra di queste, da cui sono separate dal ventricolo laringeo. Il limite inferiore di resezione è costituito dalla cartilagine cricoide. Le aritenoidi sono risparmiate. Superiormente, in base all’estensione della malattia a livello della laringe sopraglottica, può essere risparmiata o meno la porzione superiore dell’epiglottide.

Sono quindi contemplate due differenti possibilità di ricostruzione, ovvero mediante crico-ioido-epiglottopessia o mediante crico-ioidopessia.


Laringectomia sopracricoidea con crico-ioido-epiglottopessia OPHL tipo IIa

La laringectomia sopracricoidea con crico-ioido-epiglottopessia (OPHL tipo IIa) è un intervento riservato all’asportazione dei tumori delle corde vocali vere, in particolare:

  • tumori di una corda vocale vera, con una diminuita motilità cordale;
  • tumori del piano delle corde vocali vere con estensione alla commissura anteriore o al ventricolo;
  • tumori interessanti entrambe le corde vocali vere, ove sia indenne almeno una delle due aritenoidi.


Laringectomia sopracricoidea con crico-ioidopessia OPHL tipo IIb

La laringectomia sopracricoidea con crico-ioidopessia (OPHL tipo IIb) è un intervento riservato all’asportazione dei tumori del vestibolo laringeo, in particolare:

  • tumori del piede dell’epiglottide con interessamento delle corde vocali false ed, eventualmente, di una aritenoide con diminuita motilità cordale;
  • tumori vestibolari che interessino anche una corda vocale o di lesioni tumorali di entrambe le corde vocali vere ove sia indenne almeno una delle due aritenoidi;
  • tumori iniziali del ventricolo, senza interessamento sottoglottico.

La laringectomia orizzontale sopracricoidea, sia che la ricostruzione avvenga con crico-ioido-epiglottopessia che con crico-ioidopessia, prevede inoltre la possibilità di una eventuale estensione della resezione ad una delle due cartilagini aritenoidi, qualora questa si presenti infiltrata dalla malattia, al fine di garantire la radicalità dell’atto chirurgico – rispettivamente OPHL tipo IIa + ARY, OPHL tipo IIb + ARY.


Laringectomia sopratracheale OPHL tipo III

La laringectomia sopratracheale (OPHL tipo III) consiste nell’asportazione dell’intera cartilagine tiroide, della loggia pre-epiglottica, di entrambe le corde vocali false e vere, di una porzione della cartilagine cricoidea, della regione sottoglottica.

La funzione dell’organo è garantita dalla preservazione di almeno una unità crico-aritenoidea funzionante, ovvero una porzione del castone cricoideo con la relativa cartilagine aritenoidea, la cui mobilità non sia compromessa. Il limite inferiore di resezione è costituito dai primi anelli tracheali. Superiormente, in base all’estensione della malattia a livello della laringe sopraglottica, può essere risparmiata o meno la porzione superiore dell’epiglottide. Sono quindi contemplate due differenti possibilità di ricostruzione, ovvero mediante tracheo-ioido-epiglottopessia o mediante tracheo-ioidopessia.


Laringectomia sopratracheale con tracheo-ioido-epiglottopessia OPHL tipo IIIa

La laringectomia sopratracheale con tracheo-ioido-epiglottopessia (OPHL tipo IIIa) è un intervento riservato all’asportazione dei tumori delle corde vocali vere con estensione sottoglottica, in particolare:

  • tumori di una corda vocale vera, a corda fissa (immobile) per l’interessamento dell’articolazione crico-aritenoidea e/o con minima invasione della cartilagine tiroidea o cricoidea;
  • tumori di una corda vocale vera che si spingano al di sotto della corda vocale;
  • tumori del piano delle corde vocali vere con estensione alla commissura anteriore che si spingano al di sotto del piano delle corde, anche con invasione della cartilagine tiroidea e/o della membrana crico-tiroidea;
  • tumori di entrambe le corde vocali vere, ove sia indenne almeno una delle due articolazioni crico-aritenoidee.


Laringectomia sopratracheale con tracheo-ioidopessia OPHL tipo IIIb

La laringectomia sopratracheale con tracheo-ioidopessia (OPHL tipo IIIb) è un intervento riservato all’asportazione dei tumori transglottici, ovvero che interessino la laringe dal vestibolo laringeo fino al di sotto del piano delle corde vocali, in particolare:

  • tumori del piede dell’epiglottide o del ventricolo laringeo che si spingono inferiormente ad infiltrare una o entrambe le corde vocali vere e lo spazio sottoglottico, ove sia indenne almeno una delle unità crico-aritenoidee;
  • tumori del vestibolo laringeo con interessamento delle corde vocali ed invasione della cartilagine cricoide nella sia porzione anteriore e/o della membrana crico-tiroidea
  • tumori del vestibolo laringeo con estensione ad una corda vocale che si presenta fissa per interessamento dell’articolazione crico-aritenoidea;
  • tumori vestibolari estesi ad una corda vocale con minima invasione della cartilagine tiroide o cricoide.

La laringectomia orizzontale sopratracheale, sia che la ricostruzione avvenga con tracheo-ioido-epiglottopessia che con tracheo-ioidopessia, prevede inoltre la possibilità di una eventuale estensione della resezione ad una unità crico-aritenoidea, qualora questa si presenti infiltrata dalla malattia, al fine di garantire la radicalità dell’atto chirurgico – rispettivamente OPHL tipo IIIa + CAU, OPHL tipo IIIb + CAU.

L’estrema possibilità di modulazione dell’intervento consiste nella possibilità di conversione intraoperatoria ad un intervento di laringectomia totale. Tale eventualità si rende necessaria qualora, al fine di garantire la radicalità oncologica, non sia più possibile conservare la minima porzione di laringe indispensabile per il suo corretto funzionamento, ovvero almeno una unità crico-aritenoidea funzionante. Ciò si verifica solo raramente, nel caso in cui l’esame istologico intraoperatorio documenti estensione microscopica della malattia oltre le regioni macroscopicamente interessate. L’intervento di laringectomia totale precede il confezionamento di una tracheostomia definitiva.

Sebbene la necessità di conversione a laringectomia totale sia più probabile in pazienti candidati a laringectomia sopratracheale (OPHL tipo III), in quanto tendenzialmente affetti da lesioni più estese o che talvolta già in partenza prevedano il sacrificio di una delle due unità crico-aritenoidee, resta inteso che non può mai essere completamente esclusa, in qualsiasi tipo di laringectomia orizzontale.


Funzionamento della laringe dopo l’intervento

La laringectomia parziale orizzontale sfrutta la ridondanza delle strutture anatomiche della laringe, che possono essere ridotte in maniera considerevole ma mantenere la capacità di svolgere in modo efficiente le proprie funzioni.

È evidente che dopo un intervento di laringectomia parziale orizzontale, ed in particolare dopo le OPHL tipo II e III che comportano la modificazione in senso riduttivo dello scheletro laringeo e in particolar modo l’exeresi del piano glottico, sfintere naturale della laringe, l’anatomo-fisiologia della laringe risulti profondamente mutata. 

Nella OPHL tipo I lo sfintere glottico viene preservato, ed esso mantiene la sua funzione e sopperisce alla mancanza delle strutture poste superiormente ad esso. Nelle OPHL tipo II e III invece, come già spiegato, il fondamento anatomo-fisiologico è rappresentato dall’unità crico-aritenoidea.

Dopo l’intervento non si parlerà più di laringe, bensì di “neo-laringe” e lo sfintere glottico, ovvero quello formato dalle corde vocali, in assenza di queste ultime verrà definito “neo-glottide”. La neo-glottide è una struttura tridimensionale, depositaria del mantenimento delle funzioni respiratoria, fonatoria e deglutitoria. Essa è costituita anteriormente dalla base della lingua e da una eventuale porzione residua dell’epiglottide (la neo-laringe si troverà infatti in una sede più alta rispetto alla laringe originaria) e posteriormente da almeno una delle due unità cricoaritenoidee.

La funzionalità della neo-laringe è garantita dalla giustapposizione dell’unità crico-aritenoidea alla base della lingua, garantendo la chiusura della neo-glottide durante la fonazione e la deglutizione.

Alla luce di quanto detto appare evidente che dopo una laringectomia parziale orizzontale il paziente si troverà a dover compiere un enorme sforzo per ripristinare la funzionalità laringea. Ottenere il recupero della funzione laringea significa imparare a coordinare le strutture della neo-glottide, percorso non sempre banale.

Per questo motivo dopo l’intervento è fondamentale una fase riabilitazione, che sarà coadiuvata dal logopedista. Durante questa fase il paziente sarà chiamato a svolgere una serie di esercizi e in seguito una serie di tentativi di alimentazione, sia in compagnia del Chirurgo e del/della Logopedista, sia da solo. La costanza e l’impegno del paziente nella fase riabilitativa sono cruciali al fine della ripresa della corretta funzione della laringe. 


Complicanze

Le possibili complicanze sono:

  • Emorragie intra- e post-operatorie, di cui quelle massive, dovute a rottura dei grossi vasi del collo e che richiedono un trattamento chirurgico d’urgenza sono molto rare e si verificano più facilmente se è stata effettuata radioterapia prima dell’intervento;
  • Infezione della ferita chirurgica, generalmente ben controllata da terapia antibiotica;
  • Ematoma (raccolta localizzata di sangue) in regione cervicale;
  • Fistole, che necessitano di accorgimenti locali per favorirne la guarigione quali: fasciature a compressione, terapia antibiotica, fino ad un’eventuale plastica chirurgica se tali presidi conservativi non dovessero giovare;
  • Polmonite ab ingestis, infezione polmonare dovuta alla penetrazione di materiale alimentare nei polmoni; si può verificare soprattutto nell’immediato post-operatorio o nelle prime fasi della riabilitazione deglutitoria;
  • Laringocele, ovvero una raccolta di aria attorno alla laringe;
  • Rottura della pessia, eventualità molto rara, ma che necessita di una immediata revisione chirurgica;
  • Malposizionamento/prolasso dell’epiglottide o formazione di flap mucosi, con conseguente difficoltà nella respirazione, che potrebbero necessitare di revisione chirurgica;
  • Stenosi ipofaringee (restringimento della parte inferiore della faringe), con conseguente difficoltà alla deglutizione;
  • Stenosi laringee (restringimento della laringe), con conseguente necessità di mantenere la tracheostomia o di sottoporsi ad un intervento di revisione;
  • Stenosi tracheale (restringimento della trachea), con difficoltà respiratorie che potrebbe rendere necessari ulteriori trattamenti medici e/o chirurgici per poter chiudere il tracheostoma; l’eventualità che si debba mantenere la stomia è molto rara;
  • Recupero funzionale della deglutizione più difficoltoso nei casi in cui sia necessario sacrificare anche una aritenoide o unità crico-aritenoidea (in caso di conservazione di entrambe le aritenoidi la contrazione dei muscoli interaritenoidei fornisce una più valida chiusura della neo-laringe nella regione posteriore e quindi facilita una corretta deglutizione);
  • Cicatrizzazione esuberante della cute (cheloide), evento generalmente legato ad una caratteristica congenita del paziente, oppure reazione abnorme a seguito di esposizione a raggi solari in qualsiasi epoca stagionale, maggiormente in estate;
  • Tappi di muco rappreso che possono ostruire la cannula tracheale determinando una insufficiente penetrazione d’aria; la loro formazione avviene soprattutto nei primi giorni del decorso postoperatorio poiché è favorita dal ristagno dell’abbondante secrezione catarrale, dalla respirazione non fisiologica con scarsa umidificazione dell’aria inspirata e dall’insufficiente espettorazione dovuta anche alla dolenzia locale ed alla scarsa attività fisica; è sufficiente, per liberare le vie aeree, togliere la cannula tracheale e, qualora il tappo si sia fermato al di sotto di questa in trachea, aspirarlo; talvolta lo stesso aspiratore, stimolando il riflesso della tosse ne favorisce l’espulsione. Il decesso per soffocamento dovuto alla formazione di un tappo di muco che non si riesce a rimuovere in tempo utile è un evento rarissimo;
  • Qualora si presentino particolari difficoltà nella riabilitazione deglutitoria, si potrà realizzare una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), che consiste nel posizionamento, in anestesia locale, di un tubo attraverso la parete addominale all’interno dello stomaco, che permetterà l’alimentazione del paziente durante il proseguimento della riabilitazione;
  • Qualora Lei rifiuti la PEG e sia assolutamente impossibile, nonostante ogni trattamento riabilitativo attuato, il recupero della funzione della deglutizione con conseguente inalazione di cibi solidi e di liquidi può portare ad importanti complicanze settiche (broncopolmoniti ab ingestis) si renderebbe necessario il ricorso ad una laringectomia totale;
  • Recupero inappropriato della fonazione. Un certo grado di raucedine è sempre presente dopo l’intervento; qualora la voce non sia sufficientemente potente da essere comprensibile si metteranno dapprima in atto provvedimenti sotto forma di terapia logopedica, eventualmente sono possibili anche ausili chirurgici;
  • Persistenza dei punti della pessia, possibile causa di granulomi o di fistole, in tal caso i punti vanno rimossi chirurgicamente;
  • Recidiva della lesione, molto rara ma non impossibile, quindi sono necessari controlli periodici secondo le indicazioni che successivamente Le verranno fornite;
  • Complicanze anestesiologiche: legate ai rischi dell’anestesia generale, con possibili complicanze anche molto gravi come lo shock anafilattico.
dr. Leone Giordano
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