Chirurgia transorale, Laser o Robotica per il tumore orofaringeo
Per tumori di piccole dimensioni che coinvolgono le tonsille e la parte più posteriore della lingua (baselingua) eventualmente con minimo coinvolgimento linfonodale (stadio T1-2 N0 oppure T1 N1), è possibile proporre una chirurgia a minore invasività, attraverso la bocca (transorale), laser o robotica sempre associata all’exeresi differita dei linfonodi del collo; per malattie più grandi sono invece necessari interventi chirurgici più demolitivi con il rischio di importanti conseguenze sulla deglutizione e sulla capacità di parlare.
Nel primo caso si tratta di una chirurgia laser di precisione effettuata anche con l’aiuto del microscopio allo scopo di rimuovere la parte malata dell’orofaringe con il minimo dei rischi.
Il dolore ed il decorso post operatorio sono di breve durata, massimo 5-6 giorni. Nei primi giorni di ricovero il paziente si nutre attraverso il sondino naso gastrico, ossia attraverso una sonda che si applica direttamente nello stomaco attraverso la cute; successivamente si passerà ad una alimentazione per bocca.
In rari casi (es. per paziente anziani o nel caso di profuso sanguinamento post operatorio) effettuiamo la tracheotomia temporanea: si tratta di una manovra chirurgica che mette in comunicazione direttamente la trachea con l’ambiente esterno, attraverso una incisione cutanea sul collo ed posizionamento di una cannula tracheale.
Questo tipo di chirurgia laser, da effettuarsi in casi selezionati, si associa ad ottimi esiti funzionali, nel senso che il paziente ritorna ad uno stile di vita quasi sovrapponibile a quello precedente in tempi accettabili (30-40 giorni), evitando trattamenti di radioterapia e chemioterapia.
Il tasso di complicanze post operatorie è basso e riguarda il sanguinamento nel post operatorio, la disfagia (difficoltà a deglutire) prolungata e il trisma parziale (ossia la difficoltà dell’aprire completamente la bocca).
Altro aspetto fondamentale è che questo tipo di chirurgia permette, in caso di recidiva di malattia, l’utilizzo di nuovi trattamenti più aggressivi sia di tipo chirurgico che di radio-chemioterapia.
Il trattamento delle neoplasie più avanzate, ad eccezione dei casi con metastasi a distanza, prevede in prima battuta l’utilizzo di protocolli di radio-chemioterapia concomitante, riservando l’intervento chirurgico ai casi di recidiva di malattia (chirurgia di salvataggio).
Chirurgia di salvataggio
Di tutt’altro impatto per il paziente è la chirurgia di salvataggio dopo fallimento di protocolli di preservazione d’organo, ossia nella recidiva dopo iniziale radio-chemioterapia.
Questi interventi chirurgici di recupero risultano infatti estremamente invasivi, poiché prevedono la rimozione del tumore residuo mediante mandibulotomia (sezione temporanea della mandibola), la rimozione dei linfonodi del collo, la tracheotomia temporanea e la contestuale ricostruzione della breccia chirurgica (cioè della perdita di tessuto malato) con lembi liberi rivascolarizzati o penducolati, ossia mediante il trasferimento di tessuto da altri distretti corporei.
Chirurgia ricostruttiva
La chirurgia ricostruttiva permette di ripristinare la funzione d’organo mediante il trapianto di tessuti prelevati da altri distretti corporei (es cute della coscia, cute dell’avambraccio).
Questo tipo di chirurgia, estremamente complessa, permette di raggiungere risultati funzionali ed estetici notevoli se paragonata agli interventi del passato; possiamo infatti ricostruire parte della lingua, della orofaringe, del palato mediante tessuti trapiantati, mantenendo una funzione d’organo accettabile.
I lembi liberi ricostruttivi sono veri e propri trapianti di tessuto cutaneo e muscolare che vengono rivascolarizzati mediante anastomosi vascolare (unione tra una arteria ed una vena propri con una vena ed arteria del collo). Quelli più utilizzati nella chirurgia demolitiva orofaringea sono il lembo radiale di cute di avambraccio ed il lembo anterolaterale di coscia, quest’ultimo con esiti estetici migliori sul sito donatore.
Necessariamente questa chirurgia è gravata da degenze post operatorie ben più lunghe (10-20 giorni) e richiede una nutrizione tramite sondino naso gastrico per circa 10 giorni, prima di ritornare ad una alimentazione con cibi semisolidi e solo più tardivamente solidi morbidi.
Poiché il paziente apre con difficoltà la bocca, la tracheotomia deve essere mantenuta per circa due settimane; essa infatti permette una rapida intubazione tracheale in caso di re-intervento in urgenza. È utile inoltre nella prevenzione delle complicanze della disfagia che inizialmente tutti i pazienti presentano, poiché facilita la broncoaspirazione, ossia l’aspirazione di secrezioni tracheali dalla cannula tracheostomica.
Complicanze post chirurgiche possibili riguardano la necrosi (non vitalità) del lembo in caso di trombosi dell’anastomosi vascolare, con necessità di riposizionare chirurgicamente un nuovo lembo. Altre complicanze sono il trisma parziale, il linfedema del collo (gonfiore), inestetismi cicatriziali del collo e la disfagia permanente con necessità di posizionamento di PEG (gastrostomia percutanea), vale a dire un tubicino che dalla pancia va nello stomaco per permettere di alimentarsi, che viene posizionato in anestesia locale chirurgicamente su guida endoscopica.
Specializzato nei tumori del distretto testa-collo
IRCCS Istituto di Candiolo (TO)
