A cura del dr. Carlo Pettirossi
Università Vita-Salute San Raffaele di Milano
Prof. Pietro Indelicato
Trattamento chirurgico dei carcinomi dell’ipofaringe
La chirurgia dei carcinomi dell’ipofaringe deve prendere in considerazione lo stadio della malattia (sostanzialmente la sua estensione a livello del T e l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali) e il performance status del paziente.
L’ipofaringe presenta diverse sotto-sedi:
- seno piriforme,
- regione post-cricoidea (zona di confine con la via digestiva superiore),
- versante ipofaringeo della plica ariepiglottica (zona di confine con la laringe, l’organo della fonazione),
- parete posteriore dell’ipofaringe.
L’intervento chirurgico, come gran parte della chirurgia oncologica, prevede una componente demolitiva (che possiede la finalità di eliminare tutta la patologia tumorale) e, nelle operazioni con estensione maggiore, una componente ricostruttiva, atta a colmare il gap tissutale che residua dalla fase di asportazione della malattia neoplastica.
Tumore all’ipofaringe stadio iniziale
In stadi iniziali di patologia, definiti secondo l’ottava classificazione del TNM in stadio T1-2, N0, sono possibili approcci chirurgici endoscopici o approcci chirurgici open (aperti) cosiddetti parziali.
Chirurgia Endoscopica
L’approccio chirurgico endoscopico consente di condurre l’intervento evitando incisioni cutanee, facendo passare gli strumenti chirurgici attraverso la bocca (via transorale).
Viene utilizzato il laser ad anidride carbonica ovvero il laser CO2 per eseguire l’asportazione della malattia in margini sani e non è necessaria alcuna fase di ricostruzione.
Chirurgia Open
Per quanto riguarda invece l’approccio chirurgico open di tipo parziale, esistono vari interventi in dipendenza della posizione della patologia; l’obiettivo di tutti gli interventi è quello di conservare la funzione d’organo (parola, deglutizione e protezione delle vie aeree).
Le operazioni possibili sono Faringectomia parziale a Faringo-laringectomia parziale.
FARINGECTOMIA PARZIALE
In caso di malattia T1-2, N0 limitata alla parete posteriore dell’ipofaringe o della porzione laterale dei seni piriformi. Essa consiste nell’asportazione della parte di ipofaringe interessata dalla patologia neoplastica. I due approcci più utilizzati per questo tipo di intervento sono quello faringotomico laterale (per patologie della porzione laterale del seno piriforme) e quello anteriore trans-ioideo (per patologie della parete posteriore dell’ipofaringe). La ricostruzione tendenzialmente avviene tramite innesti cutanei o mucosi.
FARINGO-LARINGECTOMIA PARZIALE
La faringo-laringectomia parziale è riservata a tumori della parete mediale del seno piriforme e con possibile estensione alla base della lingua o alla parete laterale del seno piriforme.
L’intervento consiste in una faringectomia parziale a cui si associa un’emilaringectomia, ossia la rimozione di metà delle strutture laringee (parte o tutta l’epiglottide, parte della cartilagine tiroidea, un’aritenoide e una corda vocale). A seconda del livello di estensione della patologia in senso cranio-caudale (cioè dall’alto in basso) l’intervento prenderà il nome di faringolaringectomia laterale sovraglottica, in cui la resezione rimane al di sopra del piano delle corde vocali, o di faringolaringectomia sovracricoidea, in cui la resezione comprende anche una delle corde vocali stesse, mantenendosi al di sopra del piano della cartilagine cricoide.
Entrambi gli interventi hanno l’obiettivo di mantenere le funzioni fisiologiche delle strutture interessate, per cui il paziente, dopo adeguata riabilitazione logopedica, avrà la possibilità di parlare e deglutire.
Tumore all’ipofaringe stadio avanzato
Negli stadi avanzati di patologia T3-4a, N0-3 l’intervento chirurgico prende il nome di laringectomia totale + faringectomia parziale o totale + svuotamento dei linfonodi del collo + tiroidectomia parziale o totale.
LARINGECTOMIA TOTALE + FARINGECTOMIA PARZIALE O TOTALE
L’intervento consiste nella rimozione di tutta la laringe e di parte o tutta la faringe. Questo determina la separazione definitiva della via digestiva (canale faringo-esofageo) della via respiratoria (trachea).
A guarigione avvenuta il paziente si alimenterà regolarmente della bocca, mentre la via aerea, ed in particolare la trachea, verrà abboccata alla cute del collo (tracheostomia permanente).
L’asportazione dell’organo della voce comporta necessariamente la perdita dell’eloquio; tuttavia, la riabilitazione fonatoria può avvalersi dell’utilizzo di un laringofono o del posizionamento di una protesi fonatoria, due diversi presidi che permettono al paziente di ottenere una voce funzionale alla comunicazione.
SVUOTAMENTO DEI LINFONODI DEL COLLO
Consiste nella rimozione dei linfonodi della regione laterale collo, potenzialmente coinvolti dalla malattia. Lo svuotamento laterocervicale può interessare un solo lato (monlaterale) o entrambe le logge laterocervicali (bilaterale) a seconda della posizione e dell’estensione della malattia primitiva.
In caso di malattia avanzata può rendersi necessaria la rimozione di alcune strutture non linfonodali: il muscolo sternocleidomastoideo, il nervo accessorio spinale (responsabile dell’innervazione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, il cui sacrificio comporta l’impossibilità di sollevare la spalla) e la vena giugulare interna.
TIROIDECTOMIA TOTALE O PARZIALE
Consiste nell’asportazione di tutta la ghiandola tiroide (tiroidectomia totale) o metà della ghiandola tiroide (tiroidectomia parziale o istmolobectomia).
In caso di asportazione totale il paziente dovrà ricorrere a una terapia ormonale sostitutiva a vita; ciò può non avvenire in caso di chirurgia tiroidea parziale.
Ricostruzione dei tessuti
Una volta conclusa la fase demolitiva, si passa alla fase ricostruttiva dell’intervento. Questa consiste nel colmare l’importante perdita di tessuto derivante dall’asportazione della neoplasia, e viene condotta attraverso il confezionamento di unità anatomiche che prendono il nome di lembi.
I lembi vengono prelevati dal paziente stesso e possono essere costituiti da diversi tipi tessuti quali cute, fascia connettivale, muscolo ed osso. Esistono due tipologie di lembi:
- Lembi peduncolati: si basano sulla rotazione o la traslazione di tessuto con mantenimento di un ben definito peduncolo vascolare. Sono più facili da allestire ma ugualmente affidabili, per cui possono essere efficacemente utilizzati anche in pazienti anziani, debilitati o che intraprendono chirurgia dopo trattamento radio-chemioterapico.
I lembi peduncolati più frequentemente impiegati sono il lembo di muscolo gran pettorale ed il lembo sovraclaveare.
- Lembi liberi: si basano sulla creazione di connessioni vascolari tra il pezzo di tessuto prelevato e il sito accettore. Risultano quindi svincolati dai limiti di rotazione o di traslazione che si possono riscontrare nell’allestimento dei lembi peduncolati e possono essere maggiormente adattati sulla necessità del paziente.
Sono più difficili da allestire e pertanto richiedono maggiori tempi di sala operatoria rispetto ai lembi peduncolati, essendo quindi meno indicati in pazienti fragili o debilitati. I lembi liberi più frequentemente utilizzati sono quello di avambraccio e della regione antero-laterale della coscia.
Se viene asportata parte dell’esofago durante l’operazione possono essere impiegati per la ricostituzione del canale alimentare anche lembi liberi di digiuno o di colon.
